Атеросклероз



Атеросклероз- главная причина смерти и инвалидности в развитых странах. Слово "атеросклероз" (греч. "атере"- кашица, "склерозис"- уплотнение, затвердение) отражает морфологию атеросклеротической бляшки: уплотнение интимы артерий и отложение в ней липидов. Хотя болезнь известна давно, многое в ее патогенезе остается неясным. Многочисленные факторы риска атеросклероза действуют системно, но поражаются преимущественно лишь определенные артериальные бассейны. Клиническая картина четко связана с локализацией поражений и зависит от их характера. Коронарный атеросклероз- причина стенокардии и инфаркта миокарда, атеросклероз церебральных артерий вызывает преходящую ишемию мозга и инсульт. Поражение артерий конечностей - причина перемежающейся хромоты и гангрены, которая может привести к ампутации. Атеросклероз брыжеечной артерии может приводить к ишемии и инфаркту кишечника. Почки могут поражаться при атеросклеротическом стенозе почечной артерии, а также при атероэмболии. Атеросклероз почечных артерий может сыграть роль в развитии артериальной гипертензии, в тоже время сама она- фактор риска атеросклероза.

Так в сосудах сердца окклюзия наиболее часто возникает в проксимальном отделе передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Другая типичная локализация- проксимальный отдел почечной артерии и бифуркации сонной артерии. Некоторые артерии, например внутренняя грудная артерия поражается редко. Атеросклеротические бляшки часто возникают в бифуркации артерий - там, где кровоток неравномерен; иными словами в расположении бляшек играет роль локальная гемодинамика.

Атеросклероз течет волнообразно. Бляшки развиваются в течение нескольких лет или десятков лет. Скорость их роста непостоянна, и периоды относительного покоя сменяются периодами быстрого роста. После длительного бессимптомного течения атеросклероз обычно проявляется хроническими (стабильная стенокардия, перемежающаяся хромота) или острыми (инфаркт миокарда, инсульт) поражениями.

Атеросклероз поражает артерии по-разному. Обычно атеросклеротические бляшки ограничивают кровоток, вызывая стеноз или окклюзию, но возможно и развитием аневризм с расширением просвета сосудов. Это характерно, например для аорты, где чаще наблюдаются разрыв аневризмы или расслаивание.


Начальные стадии атерогенеза


Накопление и модификация липопротеидов

В норме интима (внутренняя оболочка сосудов) образована одноклеточным эндотелиальным слоем, под которым находится небольшое число гладкомышечных клеток, погруженных в межклеточное вещество. Первые проявления болезни - липидные пятна (часто в виде полосок). Их появление связана с местным отложением липопротеидов в интиме. Липопротеиды содержат холестерин и триглицериды, а также белки и фосфолипиды, которые делают липопротеиды водорастворимыми. Богатые холестерином ЛПНП - пример атерогенных липопротеидов. Изначально они накапливаются в интиме не сколько из-за повышенной проницаемости эндотелия, сколько за счет связывания с компонентами межклеточного вещества -протеогликанами. В местах образования липидных пятен большую роль играет изменение состава и протеогиликанов.

В интиме липопротеиды, особенно связанные с протеогликанами, могут вступать в химические реакции. Основную роль играют две реакции; окисление и неферментативное гликозилирование. В интиме в отличие от плазмы содержится мало антиоксиднтов, поэтому здесь липопротеиды сильнее подвержены окислению.

При окислении липидов образуются гидроксиперекиси, лизофосфолипиды, оксистерины и альдегиды (при перекисном окислении жирных кислот). Окисление приводит к разрыву пептидных (белковых) связей и соединению боковых цепей аминокислот с продуктами расщепления жирных кислот (4-гидроксиноненалем). Все эти соединения обнаруживаются в липидных пятнах. Стойкая гипергликемия при сахарном диабете способствует неферментативному гликозилированию апопротеинов и собственных белков интимы, что ускоряют атерогенез.


Миграция лейкоцитов и образование ксантомных клеток

Миграция лейкоцитов, в основном моноцитов и лимфоцитов- вторая стадия развития липидного пятна. Их миграцию в интиму обеспечивают расположенные на эндотелии рецепторы - молекулы адгезии.

В большинстве участков неизмененной артерии кровь течет ламинарно, и возникающие при этом силы сдвига снижают экспрессию на поверхности эндотелиальных клеток. Но в местах ветвления ламинарный ток часто нарушен, именно там обычно возникают атеросклеротические бляшки. Силы сдвига при ламинарном кровотоке способствуют также образованию в эндотелии окиси азота. Кроме сосудорасширяющего действия, в низкой концентрации, поддерживаемый эндотелием окись азота обладает противовоспалительной активностью. Таким образом, в норме эндотелий постоянно выделяет небольшое количество NO, поддерживая низкий сосудистый тонус и препятствует адгезии лейкоцитов.

После адгезии лейкоциты проходят через эндотелий и попадают в интиму.

В интиме моноциты становятся макрофагами, из которых возникают заполненные липидами ксантомные клетки. Некоторые ксантомные клетки, поглотившие липопротеиды из межклеточного вещества, покидают стенку артерий, препятствуя тем самым накоплению в ней липидов. Если же поступление липопротеидов в интиму преобладает над их выведением с макрофагами (или другими путями), липиды накапливаются и в итоге образуется атеросклеротическая бляшка. Таким образом, макрофаги играют важнейшую роль в метаболизме липопротеидов в сосудистой стенке и накоплении липидов при атерогенезе. В результате в центре бляшки образуется полость, заполненная богатыми липидами атероматозными массами, что характерно для поздних стадий атерогенеза (образование атеросклеротической бляшки).


Факторы, влияющие на начало атерогенеза

При поглощении модифицированных липопротеидов макрофаги выделяют цитокины и факторы роста, способствующие развитию бляшки. Одни цитокины и факторы роста стимулируют деление гладкомышечных клеток и синтез межклеточного вещества, которое накапливается в бляшке. Другие цитокины, особенно интерферон из активированных Т-лимфоцитов, тормозят деление гладкомышечных клеток и синтез коллагена. Такие факторы, как ИЛ-1 и фактор некроза опухоли, вызывают выработку в бляшке тромбоцитарного фактора роста и фактора роста фибробластов, которые играют роль в дальнейшей судьбе бляшки.

Велика роль и небелковых медиаторов. Активированные макрофаги и клетки сосудистой стенки (эндотелиальные и гладкомышечные) вырабатывают свободные радикалы кислорода, которые стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток, усиливают экспрессию цитокинов, а также связывают оксид азота.

Помимо макрофагов, в удалении холестерина из пораженной интимы участвуют ЛПВП (липопротеиды высокой плотности), обеспечивающие так называемый обратный транспорт холестерина. Доказана обратная зависимость зависимость между концентрацией холестерина ЛПВП и риском ишемической болезни сердца. У женщин детородного возраста концентрация холестерина ЛПВП выше, чем у сверстников -мужчин, и во многом благодаря этому женщины реже страдают атеросклерозом.

Доказана роль дислипидемии в развитии атеросклероза.



Факторы риска:

  • гиперхолестеринемия (повышение холестерина)

  • низкий уровень ЛПВП

  • артериальная гипертония

  • мужчины и женщины в постменопаузе

  • сахарный диабет (гипергликемия ускоряет неферментативное гликозилирование ЛПНП)

  • наследственность (семейная дислипидемия)

  • высокий уровень липопротеидов (ЛПНП)

  • курение (курение способствует тромбозу (повышен фибриноген))

  • гиперфибриногенемия

  • гомоцистинурия

  • малоподвижный образ жизни

  • ожирение

  • полиморфизм гена АПФ

  • воспалительные заболевания (болезнь Кавасаки, васкулит) в анамнезе.


Поздние стадии атерогенеза


Роль гладкомышечных клеток

Атеросклеротическая бляшка развивается из липидного пятна, но не все пятна становятся бляшками. Если для липидных пятен характерно накопление ксантомных клеток, то для бляшек -фиброз. Межклеточное вещество в бляшке синтезируют в основном гладкомышечные клетки, миграция и пролиферация которых - вероятно, критический момент в образовании фиброзной бляшки на месте скопления ксантомных клеток.

На них действуют цитокины и факторы роста, выделяемые под влиянием модифицированных липопротеидов и других веществ макрофагами и клетками сосудистой стенки. Так, тромбоцитарный фактор роста, выделяемый активированными эндотелиальными клетками, стимулирует мигрвцию гладкомышечных клеток из медии в интиму. Образуемые локально факторы роста вызывают деление как собственных гладкомышечных клеток, так и клеток пришедших из медии (среднего слоя). Один из мощных стимуляторов синтеза этими клетками коллагена -трансформирующий фактор роста. Кроме паракринной (факторы поступают из соседних клеток) происходит и аутокринная (фактор вырабатывается самой клеткой) регуляция гладкомышечных клеток. В результате происходящих с ними изменений ускоряется переход липидного пятна в атеросклеротическую бляшку.


Развитие осложненной бляшки

Кроме обычных факторов риска и цитокинов на поздних стадиях развития атеросклероза важная роль принадлежит изменениям в свертывающей системе крови. Показано, что для появления липидных пятен не требуется повреждения. Но в дальнейшем в нем могут возникать микроскопические разрывы. На обнаженной базальной мембране происходит адгезия тромбоцитов и в их местах образуются мелкие тромбоцитарные тромбы.

По мере развития бляшки в нее начинают врастать новые сосуды. Они влияют на судьбу бляшки несколькими путями. Они создают обширную поверхность для миграции лейкоцитов как внутрь бляшки, так из нее. Кроме того, новые сосуды - источник кровоизлияния в бляшку.

Атеросклеротическая бляшка часто обызвествляется.

Таким образом, развитие атеросклеротического поражения- это совокупность процессов поступления в интиму и выхода из нее липопротеидов и лейкоцитов, пролиферации и гибели клеток. Эти процессы управляются множеством сигналов.


Клиника

Большинство атеросклеротических бляшек клинически не проявляются и многие больные умирают от других причин. На ранних стадиях бляшка обычно растет вне просвета сосуда, и его диаметр компенсаторно увеличивается. Поэтому на протяжении значительной части своего развития бляшка не препятствует кровотоку. Просвет начинает сужатьтся, когда она занимает более 40% окружности внутренней эластичной мембраны.

Стеноз обычно ведет к стабильному снижению кровотока, что проявляется такими симптомами, как стенокардия напряжения или перемежающаяся хромота. Однако даже вызванная бляшкой окклюзия артерий не обязательно приводит к инфаркту. Повторяющаяся ишемия миокарда способствует развитию коллатерального кровообращения м смягчает последствия внезапной окклюзии. В то же время приступ нестабильной стенокардии, инфаркт миокарда и другие острые состояния часто обусловлены бляшками, не создающими выраженного стеноза.

По данным патологоанатомических исследований, нарушение кровотока обычно происходит при повреждении эндотелия, изъязвлении или разрыве бляшки, ведущих к образованию тромба.

Склонность бляшек к разрыву неодинакова. Изучение бляшек, вызывающих инфаркт миокарда, выявило ряд особенностей: тонкую фиброзную покрышку, большое количество атероматозных масс и высокое содержание макрофагов.



Профилактика и лечение

Профилактика заключается в устранении факторов риска:

бросить курить

рекомендовано рациональное питание

достаточная физическая нагрузка

снижение веса (при избыточной массе тела)

лечение артериальной гипертензии, сахарного диабета и прочее.


Медикаментозное лечение- назначение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статины); никотиновой кислоты, ПФК (при повышенных триглицеридах), тиазидных диуретиков (при артериальной гипертензии).


Имеются противопоказания необходимо обратиться к специалисту.


#анализыистра#липидныйпрофиль#атеросклероз#холестерины#ангиопатия#инфарктмиокарда.


10 просмотров0 комментариев

Недавние посты

Смотреть все