Болезни щитовидной железы, общие сведения.



Щитовидная железа вырабатывает тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) - гормоны, регулирующие многие метаболические гормоны.болезни щитовидной железы проявляются изменениями уровней или спектра гормонов, изменениями анатомии железы либо сочетаниями этих нарушений. Дефицит тиреоидных гормонов приводит к гипотиреозу, избыток - к тиреотоксикозу (гипертиреозу).


Эмбриология, гистология и анатомия щитовидной железы.


Зачаток щитовидной железы возникает как выпячивание вентральной стенки глотки между 1 и 2 парами жаберных карманов. Из этого выпячивания вниз вдоль передней кишки растет щитовидно-язычный проток. Из дистальной части протока образуются правая и левая доли железы и перешеек, а у 30-50% людей - еще и парамидальная доля. Она спаяна с перешейком или левой долей и пальпируется только при зобе. Проксимальная часть протока превращается в слепое отверстие языка. Остатки протока могут сохраняться в виде кист, свищей или узелков - эктопических щитовидных желез. В таких случаях могут развиваться как эутиреоз, так и гипотиреоз. Гипоплазия щитовидной железы и гипофункция эктопической железы - причины спорадического первичного врожденного гипотиреоза. Это заболевание встречается у новорожденных с частотой 1:4000 и легко излечивается (если выявлено вовремя).

На 10 недели беременности щитовидная железа плода приобретает способность захватывать неорганический йод и присоединять его к тиреоглобулину. Вскоре после этого в крови появляются Т4 и ТТГ. Во II триместре уровни этих гормонов постепенно возрастают. Повышение уровня Т4 вызвано как усилением его секреции, так и появлением тироксинсвязывающего глобулина в плазме. Повышение уровня ТТГ обусловлено созреванием гипоталамуса плода и секрецией тиролиберина. Во II триместре появляется и Т3, однако его концентрация в крови и амниотической жидкости остается низкой вплоть до родов. Основным тиреоидным гормоном плода является его собственный Т4. таким образом, гипофизарно-тиреоидная система плода функционирует независимо от материнской .

Щитовидная железа здорового взрослого человека весит 15-18г, состоит из 2 долей, соединенных перешейком, и располагается спереди и снизу от хрящей гортани. Соединительнотканные перегородки делят железу на дольки, состоящие из фолликулов, окруженных капиллярной сетью. Полость фолликула заполнена вязким коллоидом, содержащим тиреоглобулин. При йодировании и конденсации остатков тирозина в молекуле тиреоглобулина образуются Т4 и Т3. В щитовидной железе есть также небольшая популяция С-клеток, секретирующих кальцитонин. При злокачественной трансформации С-клеток из них развивается медуллярный рак щитовидной железы.



Физиология гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы


Синтез и секреция тиреоидных гормонов

Для синтеза тиреоидных гормонов требуются 3 условия:

-поступление в тироциты достаточных количеств йода- неотъемлемого компонента Т4 и Т3,

- нормальная работа системы метаболизма йода;

- синтез тиреоглобулина - акцептора йода.

Йод поступает в тироциты в форме йодида. Последний образуется при дейодировании Т4 и Т3 и попадает в организм с водой, пищей и лекарственными средствами. В последнее время из-за повышения содержания йода в некоторых пищевых продуктах, а также за счет широкого использования йода в лекарственных средствах, поливитаминах потребление йода возросло до 0,5-1,0 мг/сут, и средний уровень в плазме повысился. Йодид выводится из плазмы щитовидной железы, почками, слюнными и другими железами ЖКТ.


Синтез и секреция тиреоидных гормонов складываются из 4 этапов:

1- это захват йода тироцитами. Он осуществляется путем активного транспорта йода и натрия с помощью особого белка-переносчика в мембранах тироцитов.

2- окисление йода- его превращение в атомпрный йод, способный ковалентно присоединяться к остаткам тирозина в тиреоглобулине.

3- йодтирозины конденсируются в йодтиронины. При конденсации образуются разные йодтиронины, в том числе Т3 и Т4.

4- секреция Т3 и Т4- начинается с пиноцитоза коллоида на апикальной поверхности тироцитов. В ходе протеолиза образуются свободные йодтиронины, в том числе Т4 и Т3, поступающие в кровь. В кровь попадает и небольшое количество тиреоглобулина. Щитовидная железа служит единственным источником Т4.


Транспорт и метаболизм тиреоидных гормонов


Транспорт тиреоидных гормонов


Т3 и Т4 в плазме почти полностью связаны с белками. Т4 связан в основном с тироксинсвязывающим глобулином и в меньшей степени - с транстиретином и альбумином. ЛПВП переносят около 3% Т4 и 6% Т3.

Т3 начинает действовать на ткани-мишени быстрее, чем Т4, а эффект Т3 менее продолжителен. Это объясняется относительно слабым связыванием Т3 с белками. Поскольку гормональной активностью обладают только свободные Т4 и Т3, метаболизм в тканях-мишенях зависит от концентрации свободных гормонов (а не от общего их содержания в плазме), и регуляция функции щитовидной железы направлена на поддержание этих концентраций.

Соотношение свободных и связанных тиреоидных гормонов могут нарушаться в 2 случаях:

1- причиной может служить изменения уровня тироксинсвязывающего глобулина. При этом все звенья гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы функционируют нормально, то есть регуляция секреции Т3 и Т4 не нарушена.

Причины изменений уровня тироксинсвязывающего глобулина:

повышение:

- беременность

- неонатальный период

-прием пероральных контрацептивов

- инфекционный гепатит, хронический активный гепатит, билиарный цирроз печени

- острая перемежающаяся порфирия

- генетические дефекты.


понижение:

- прием андрогенов

- прием больших доз глюкокортикостероидов

- хронические заболевания печени

- акромегалия

- нефротический синдром

- генетические дефекты

- тяжелые заболевания.

2- сдвиги в соотношениях свободных и связанных Т4 и Т3 вызваны нарушениями их выработки. Причина таких нарушений - дисфункция любого звена этой системы.


Метаболизм тиреоидных гормонов



В клетках разных органов Т3 и Т4 подвергаются превращениям,которые ведут к их выведению или инактивации. Около 30% циркулирующего Т4 превращается в Т3, причем гормональная активность Т3 примерно в 3 раза выше, чем у Т4.Следовательно, метаболический эффект Т4 почти целиком обусловлен образующимся из него Т3. В норме всего 20% Т3 плазмы секретируется щитовидной железой, а 80% образуется при периферическом метаболизме Т4. Щитовидная железа всегда вырабатывает меньше Т3, чем Т4, однако отношение Т3/Т4 в ряде случаев может увеличиваться. Так, при гиперфункции щитовидной железы любого генеза усиливаются синтез и секреция Т3. При первичном гипотиреозе дефицит Т4 вызывает секрецию ТТГ, который избирательно стимулирует синтез Т3 и дейодирование Т4 в тироцитах. При дефиците йода продукция Т3 возрастает за счет повышения уровня ТТГ, а также за счет включения механизма саморегуляции в тироцитах, усиливающее действие Т4.

Другой путь метаболизма Т4, Т3 и их метаболитов - это конъюгация в печени, преимущественно с глюкуроновой кислотой и сульфатом.


Механизм действия тиреоидных гормонов


Т4 и Т3 влияют на рост и дифференцировку клеток, клеточное дыхание, расход энергии, а также на метаболизм практически всех субстратов, витаминов и гормонов. Большинство эффектов тиреоидных гормонов опосредуется их связыванием с внутриклеточными рецепторами. Известно 2 типа рецепторов тиреоидных гормонов - альфа и бета.


Регуляция функции щитовидной железы


Функция щитовидной железы регулируется на всех уровнях гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Эффектором гипоталамо-гипофизарного звена служит ТТГ- гликопротеид, секретируемый тиреотропными клетками аденогипофиза. ТТГ стимулирует пролиферацию тироцитов и может вызывать их гипертрофию и гиперплазию. ТТГ ускоряет энергетический обмен, стимулирует синтез белков (включая тиреоглобулин) и продукцию Т3 и Т4.

Секреция ТТГ, в свою очередь, регулируется 2 факторами-антогонистами. Тиролиберин стимулирует секрецию ТТГ, тогда как, Т4 и Т3 тормозят секрецию ТТГ.

Главный способ действия Т4 и Т3- их связывание с рецепторами тиреоидных гормонов в тиреотропных клетках, что приводит к подавлению экспрессии генов ТТГ. Главным ингибитором ТТГ является Т3. Он образуется в тиреотропных клетках при дийодировании Т4 и поступает в них из плазмы. Соматостатин и дофамин считаются физиологическими ингибиторами секреции ТТГ. Эстрогены усиливают, а глюкокортикоиды ослабляют реакцию на тиреолиберин. Катехоламины подавляют секрецию ТТГ.


Лабораторная и инструментальная диагностика болезней щитовидной железы.


Измерения уровня тиреоидных гормонов

В настоящее время для определения общих Т4 и Т3, применяются высокоспецифические и высокочувствительные РИА и ИФА.

Общие Т4 и Т3 изменяются и при нарушениях их секреции, и при нарушениях их связывания с сывороточными белками. Напротив, устойчивые изменения свободных Т4 и Т3 происходит только при нарушениях секреции. Поскольку уровни свободных Т4 и Т3 пропорциональны скорости секреции, они позволяют судить о функции щитовидной железы и о метаболизме в тканях -мишенях точнее, чем уровни общих Т3 и Т4.


Иногда при заболеваниях щитовидной железы наблюдаются сдвиги некоторых биохимических показателей. Так, при гипотериозе в сыворотке повышаются уровень КФК, ЛДГ и АСТ. При тиреотоксикозе уровни этих ферментов могут слегка снижаться. Концентрации ферритина, АПФ, глобулин, связывающий половые гормоны, зависят от уровня тиреоидных гормонов и повышаются при тиреотоксикозе. Уровень холестерина в сыворотке при первичном гипотериозе обычно повышен, а при тиреотоксикозе понижен.


Исследование гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы


Измерение ТТГ в сыворотке позволяет подтвердить клинически выраженный гипотиреоз и выявить скрытый гипотиреоз. При всех видах тиреотоксикоза, обусловленных поражением щитовидной железы, уровень ТТГ в сыворотке почти всегда низкий либо ТТГ не выявляется. При тиреотоксикозе, вызванном гиперсекрецией ТТГ, уровень ТТГ повышен очень сильно либо он нормальный, но сочетается с высокими уровнями свободных Т4 и Т3.

Проба с тиролиберином позволяет оценить регуляцию секреции ТТГ. В норме после в/в введения протирелина уровень ТТТ повышается, достигает максимума через 20-45 минут, а затем быстро снижается. Если чувствительность тиреотропных клеток к Т4, Т3 и тиролиберину не нарушена, то при дефиците Т4 и Т3 (особенно Т3) реакция на тиролиберин усилена, а при избытке Т4 и Т3 - ослаблена. Поэтому при тиреотоксикозе реакция на тиреолиберин притупляется или отсутствует. Исключение составляет синдром избирательной резистентности гипофиза и тиреоидным гормонам. Однако сегодня пробу с тиреолиберином в диагностике тиреотоксикоза почти не применяют.


Дополнительные исследования

Выяснить природу тиреоидной патологии и планировать лечение помогают не только показатели, отражающие функцию щитовидной железы. Например, у большинства больных с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом и у многих больных с первичным идиопатическим гипотиреозом или диффузным токсическим зобом в сыворотке обнаруживаются высокие титры антител к микросомальной тиреопероксидазе и антитела к тиреоглобулину. При этих заболеваниях выявляются также тиреоблокирующие и тиреостимулирующие антитела разновидности антител к рецептору ТТГ. Первые препятствуют связыванию ТТГ с рецепторами на тироцитах, тем самым подавляют секрецию Т4 и Т3 и приводят к гипотиреозу без зоба. Вторые стимулируют синтез цАМФ, секрецию Т4 и Т3 и вызывают тиреотоксикоз. Определение тиреостимулирующих антител может помочь в ведении больных с диффузным токсическим зобом.

Дифференцированные формы рака щитовидной железы секретирует тиреоглобулин, однако его уровень повышается и при других заболеваниях щитовидной железы. Поэтому измерение тиреоглобулина полезны не для диагноза рака, а для оценки эффективности лечения и выявления метастазов и рецидивов опухолей.

Сцинтиграфия с радиоактивным йодом выявляет участки гипо- и гиперфункции в щитовидной железе, дисплазию одной из долей, эктопическую щитовидную железу, загрудинный зоб, гормонально-активные метастазы рака щитовидной железы.



УЗИ щитовидной железы- неинвазивный и безвредный метод, который позволяет точно определить размеры отдельных узлов и щитовидной железы в целом. Также с помощью УЗИ отличают кистозные узлы от солидных.


Имеются противопоказание необходима консультация специалиста.

#анализыистра#гормоныистра#ттг#щитовиднаяжелеза#сдатьгормоны#истринскийрайон.


Использованная литература: Внутренние болезни по Тинси Р. Харрисону.





11 просмотров0 комментариев

Недавние посты

Смотреть все