Гемохроматоз и вторичные гемосидерозы



Гемохроматоз - это распространенное наследственное нарушение обмена железа, характеризующееся усиленным всасыванием железа в кишечнике, накоплением избытка железа в клетках печени, поджелудочной железы, сердца, гипофиза и других органов, фиброзом и нарушением функции этих органов.

Самые частые проявления - это цирроз печени, сахарный диабет, артропатия, поражение сердца и вторичный гипогонадизм. В общем случае избыточное накопление железа в тканях называют гемосидерозом (раньше считали, что железосодержащий пигмент,накапливающийся в тканях, образуется в крови, и поэтому его назвали гемосидерином). Таким образом, среди гемосидерозов можно выделить:

1)гемохроматоз (первичное наследственное нарушение обмена железа);

2) вторичные гемосидерозы (отложение железа в тканях при различных состояниях, часто вследствие неэффективного эритропоэза при сидеробластных анемиях или талассемиях). Клинически и гистологически массовый гемосидероз неотличим от гемохроматоза.


Распространенность


Гемохроматоз - одна из наиболее распространенных болезней с аутосомно-рецессивным типом наследования. Считается, что мутантный ген впервые появился у кельтов. В Европе гетерозиготные носители составляют около 10%, а гомозиготы - 0,3% населения. Клиническая картина зависит от многих факторов, прежде всего от поступления железа с пищей и от кровопотери при менструациях, беременности и донорстве. Мужчины болеют в 5-10 раз чаще, чем женщины. У 70% больных первые симптомы появляются в 40-60 лет. До 20 лет заболевание протекает бессимптомно, но его можно выявить при обследовании родственников больного или при периодическом обследовании, например женщин детородного возраста.


Генетика



Ген, ответственный за развитие гемохроматоза, тесно связан с локусом HLA-A3 6-й хромосомы. Предполагаемый ген, названный HLA-H, кодирует синтез белка HLA класса I, состоящего из 343 аминокислот. В молекуле этого белка обнаружены замены аминокислот: в 83% случаев в положении 282 вместо цистеина находится тирозин, а у остальных в положении 63 вместо гистидина - аспарагиновая кислота.


Патогенез


В организме здорового человека содержится 3-4 г железа. Всасывание железа в кишечнике примерно соответствует его потерям, которые у мужчин составляют 1 мг/сут, а у женщин детородного возраста - 1,5 мг/сут. При гемохроматозе всасывание железа перестает соответствовать нуждам организма и составляет 4 мг/сут и более. Это приводит к накоплению железа в организме, повышению концентрации железа в плазме, насыщению трансферрина и постепенному нарастанию концентрации ферритина в плазме.

В развернутой стадии болезни количество железа в организме может превышать 20 г; большая часть его содержится в паренхиме печени и поджелудочной железы, а также в кардиомиоцитах. Содержание железа в печени и поджелудочной железе может повышаться в 50-100 раз, а в сердце - в 5-25 раз. Отложение в гипофизе приводит к вторичному гипогонадизму как у мужчин, так и у женщин. Повреждение тканей связано с разрывом перегруженной железом лизосом, активацией перекисного окисления липидов и стимуляцией синтеза коллагена активированными купферовскими клетками.

Хронические нарушения эритропоэза, особенно дефекты синтеза гемоглобина и неэффективный эритропоэз, часто сопровождаются вторичным гемосидерозом. При этих заболеваниях усиливается всасывание железа, кроме того, больным назначают препараты железа и переливание крови.

Накопление железа в тканях наблюдается при алкоголизме, причем таких больных можно разделить на 2 группы:

1- больные с умеренным отложением железа в гепатоцитах, но нормальным общим количеством железа в организме. У таких больных имеется алкогольное поражение печени (обычно цирроз). Накопление железа отчасти можно объяснить гибелью гепатоцитов и поглощением высвобождаемого железа соседними клеткам.

2- больные со значительным отложением железа в гепатоцитах и повышенными запасами железа в организме. У них обычно диагностируют гемохроматоз, иногда и без алкогольного поражения печени.


Избыточное поступление железа с пищей, даже в течение многих лет, практически не приводит к гемосидерозу. Единственное важное исключение - гемохроматоз банту. Представители этого южноафриканского народа получают избыток железа со спиртными напитками, брожение которых традиционно производят в железной посуде.


Патологическая анатомия


При аутопсии печень и поджелудочная железа имеет большие размеры, узловатую структуру и ржаво-бурый цвет. При гистологическом исследовании обнаруживают накопление железа в печени, миокарде, поджелудочной железе и в меньшей степени - в эндокринных железах. Эпидермис истончен, в клетках базального слоя повышено содержание меланина. Железо откладывается вокруг клеток синовиальных оболочек, суставные хрящи обызвествляются, а в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы пирофосфата кальция.

Железо откладывается в паренхиме печени в форме ферритина и гемосидерина. На ранних стадиях отложения железа располагаются перипортально, в основном в лизосомах гепатоцитов вблизи желчных капилляров. В развернутой стадии болезни развивается крупноузловой или смешанный цирроз печени.


Клиническая картина



Типичные проявления гемохроматоза - гиперпигментация кожи, сахарный диабет, поражение печени и сердца, артропатия и гипогонадизм. На ранней стадии больные жалуются на слабость, утомляемость, похудание, изменение цвета кожи, боль в животе и утрату полового влечения; могут наблюдаться симптомы сахарного диабета. В развернутой стадии наблюдаются гепатомегалия (увеличение печени), гиперпигментация кожи, сосудистые звездочки, спленомегалия (увеличение селезенки), артропатия, асцит, аритмии, сердечная недостаточность, выпадения волос на теле, атрофия яичек и желтуха.

При гемохроматозе прежде всего страдает печень: гепатомегалию (увеличение печени) обнаруживают у 95% больных.

Часто наблюдаются выпадение волос на теле, покраснение ладоней ("печеночные ладони"), атрофия яичек и гинекомастия.

К моменту установления диагноза более чем у 90% больных наблюдается гиперпигментация кожи; избыток меланина придает коже бронзовую окраску. Считается, что характерный металлический или серо-голубой оттенок кожи связан с отложением меланина или меланина с железом в дерме.

Сахарный диабет выявляется у 65% больных. В его развитии имеет значение как генетическая предрасположенность, так и повреждение ткани поджелудочной железы.

Артропатия развивается у 25-50% больных, чаще всего после 50 лет. В отличие от псевдоподагры при гемохроматозе сначала поражаются суставы кисти, особенно 2 и 3 пястно-фаланговые суставы. Отложение кристаллов пирофосфата кальция (хондрокальциноз) может вызвать острый артрит, чаще коленного сустава.Поражение сердца отмечается у 15% больных. У 10% молодых больных оно проявляется сердечной недостаточностью, которая проявляется внезапно, быстро прогрессирует и в отсутствие лечения может привести к смерти.

Гипогонадизм проявляется у обоих полов одинаково и может быть первым признаком болезни. Для него характерны утрата полового влечения, импотенция, аменорея, атрофия яичек и выпадение волос на теле. Причина - снижение продукции гонадотропных гормонов из-за отложения железа в гипофизе.



Диагностика

Предварительный диагноз ставят при сочетании следующих признаков:

1) гепатомегалия (увеличение печени)

2) гиперпигментации кожи

3) сахарного диабета

4)поражения сердца

5) артропатии

6) гипогонадизм.


Лабораторная диагностика:

* измерение железа в сыворотке, трансферрина, концентрации ферритина в крови.

* биопсия печени с измерением концентрации железа и вычислением печеночного индекса железа.

* проба с дефероксамином

* КТ или МРТ печени.


Лечение

Лечение заключается в удалении избытка железа и поддержании функции пораженных органов. Избыток железа лучше всего устраняется путем кровопусканий; начинают с удаления 500 мл крови 1-2 раза в неделю.


Прогноз

Без лечения 30% больных умирают от сердечной недостаточности, 25% - от печеночной недостаточности и портальной гипертензии и 30% - от печеночноклеточного рака. Удаление избытка железа и поддержание его количества в организме на уровне, близком к нормальному, позволяют увеличить продолжительность жизни и повысить пятилетнюю выживаемость с 33 до 89%.


Имеются противопоказания необходима консультация специалиста.


#анализыистра#анемия#гемохроматоз#проверитжелезо#ферритин#трансферрин#гоистра#истринскийрайон.



4 просмотра0 комментариев

Недавние посты

Смотреть все