Заболевание яичников часть 4.

Нарушения функции яичников у женщин детородного возраста.



Маточное кровотечение

В промежутке между менархе (первой менструацией) и менопаузой почти у каждой женщины бывает хотя бы одно маточное кровотечение.

Классификация маточных кровотечений:

* овуляторные маточные кровотечения

Нормальные менструации возникают спонтанно и регулярно, неизменны по длительности и количеству выделений и нередко сопровождаются болью и другими неприятными ощущениями (альгоменорея). Изменение длительности и количества выделений при сохранении их периодичности чаще всего вызвано органическими заболеваниями половых органов. Длительные и обильные менструации (гиперполименорея, меноррагия) в отсутствие нарушений свертываемости крови обусловлены заболеваниями матки - подслизистой миомой, эндометриозом тела матки или полипами эндометрия. Скудные менструации (гипоменарея) обусловлены нарушением оттока менструальной крови, например, при внутриматочных спайках или стенозе канала шейки матки. Кровотечение в промежутке между регулярными менструациями обычно вызвано поражением эндометрия или шейки матки. Регулярные менструации с интервалом менее чем 21 день (пройоменорея) не относятся к кровотечениям. Их считают вариантом нормы.


Ановулярные маточные кровотечения

Маточное кровотечение, для которого невозможно предположить ни начало, ни длительность, ни количество выделений, обычно безболезненное, называется дисфункциональным. Оно обусловлено не заболеванием матки, а хронической ановуляцией и возникает тогда, когда нарушается чередование фаз менструального цикла. Как уже говорилось, нормальная менструация начинается вслед за резким снижением уровня прогестерона, и для ее возникновения необходимо, чтобы лютеиновой фазы предшествовала полноценная фолликулярная. Так, если назначить прогестерон женщине в постменопаузе или женщине, перенесшей двустороннюю овариэктомию, после его отмены маточное кровотечение обычно не возникает.



Дисфункциональное маточное кровотечение может быть гипофизарно-яичниковой системы. Обычно такие нарушения наблюдаются в первые годы после менархе и в пременопаузе, но могут быть также и результатом стресса или интеркуррентного заболевания.


В основе дисфункционального маточного кровотечения лежит один из 3 механизмов:

  1. Резкое снижение уровня эстрогенов. Этот тип кровотечения возникает после отмены эстрогенов у женщин в постменопаузе или женщин, перенесших двустороннюю овариэктомию.

  2. Гиперэстрогения. Кровотечение возникает в результате длительного монотонного влияния эстрогенов на эндометрий, не прерываемого ни их отменой, ни секрецией прогестерона. Этот тип кровотечения встречается чаще других и обычно обусловлен анавуляцией с длительной ациклической продукцией эстрогенов, как при синдроме поликистозных яичников. В анамнезе могут быть указания на нерегулярные менструации, олиго- или аменорею. Эндометрий, как правило, истончен, поскольку в промежутках между кровотечениями он не успевает восстановиться.

  3. Относительная гипоэстрогения возникает при повышении уровня прогестерона по отношению к уровню эстргенов, например на фоне непрерывного приема пероральных контрацептивов с низким содержанием гормонов.

Аменорея

Под аменореей понимают отсутствие менархе (первой менструации) в возрасте 16 лет независимо от наличия вторичных половых признаков либо отсутствие менструаций в течение 6 месяцев у женщин, у которых они были регулярными.

Аменарею разделяют на:

- первичную (менструации никогда не было)

-вторичную (менструации были, но прекратились).

Однако некоторые заболевания у одних больных приводят к первичной аменорее, а у других - к вторичной. Например, дисгенезия гонад обычно сопровождается первичной аменореей, но у некоторых больных в яичниках есть единичные фолликулы, поэтому в течение короткого времени происходит овуляция, а иногда даже наступает беременность. Для синдрома поликистозных яичников характерна вторичная аменорея, но иногда бывает и первичная.

Классификация аменореи:



  1. анатомические дефекты половых органов

  2. яичниковая недостаточность

  3. хроническая ановуляция.

Анатомические дефекты половых органов.

Некоторые дефекты создают препятствие оттоку менструальной крови. Сращение половых губ - наблюдается при нарушениях полового развития, обычно при женском псевдогермафродизме, обусловленном врожденной гиперплазией коры надпочечников или влиянием материнских андрогенов во внутриутробном периоде. При заращенной девственной плеве и поперечной перегородке влагалища у больных каждый месяц может возникать боль внизу живота из-за скопления менструальной крови выше места обструкции.

Нарушения дифференцировки мюллеровых протоков и синдрома Майера-Рокитанского-Кюстера - вторая по частоте причина первичной аменореи после синдрома Тернера.У больных имеются кариотип 46,ХХ, женские вторичные половые признаки и нормально функционирующие яичники, но влагалище отсутствует либо гипоплазировано. У каждой трети больной обнаруживают пороки развития почек, а у каждой десятой- аномалии скелета, обычно позвоночника.

Аменорею могут вызвать и другие анатомические дефекты матки: рубцовая деформация или стеноз канала шейки матки (частое осложнение после операций, электрокоагуляции, лазерного лечения) и синдром Ашермана - внутриматочные спайки после мед. аборта, осложнившегося инфекцией, или грубого выскабливания по поводу послеродового кровотечения.


Первичная яичниковая недостаточность


Отличительный признак- повышение уровней ЛГ и ФСГ в плазме. Основная ее причина - дисгенезия гонад, при которой на месте яичников обнаруживают соединительнотканные тяжи, не содержащие половых клеток. Примерно у 2/3 дисгенезия гонад обусловлена полной или частичной моносомией по Х-хромосоме и обычно сопровождается: низкорослостью, крыловидными складками на шее, плоской грудной клеткой и врожденными пороками сердца. это синдром Шершевского-Тернера.

К другим причинам первичной яичниковой недостаточности относятся недостаточность 17альфа-гидроксилазы, преждевременная менопауза, синдром резистентных яичников, химиотерапия и лучевая терапия.


Хроническая ановуляция.

Является причиной по меньшей мере 80% гинекологических эндокринных нарушений. Спонтанной овуляции при этом не происходит, но ее можно добиться с помощью лечения. В яичниках нарушена циклическая секреция эстрогенов.

Хроническая ановуляция с гиперэстрогенией.

Положительная проба с прогестагенами при хронической ановуляции указывает на гиперэстрогению. Основная причина- ациклическая продукция эстрогенов, в основном эстрона, который образуется из андростендиона в периферических тканях. Это нарушение известно как синдром поликистозных яичников и проявляется бесплодием, гирсутизмом (избыточным ростом волос на теле и лице у женщины по мужскому типу), ожирением и аменореей или олигоменореей (нарушение менструального цикла: сокращение продолжительности менструации (менее 3 дней) и увеличение интервала между циклами (более 40 дней)). Наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения, иногда тяжелые. Менархе обычно наступает вовремя, но регулярный цикл не устанавливается. Через некоторое время наступает аменорея; в ряде случаев аменорея бывает первичной. Надпочечниковая гиперандрогения в сочетании с ожирением ведет к усиленному образованию этрогенов в периферических тканях. Эстрогены стимулируют секрецию ЛГ и подавляют секрецию ФСГ. В результате отношение ЛГ/ФСГ становится больше 2. Избыток ЛГ вызывает гиперплазию текоцитов и стромы яичников и стимулирует секрецию яичниковых андрогенов. В периферические ткани поступает больше субстрата для образования эстрогенов, а они, в свою очередь, поддерживают ановуляцию.В развернутой стадии заболевания яичники служат основным местом образования андрогенов, но и надпочечник могут продолжать в избытке секретировать андрогены. Чем тяжелее ожирение, тем больше андрогенов превращаются в эстрогены в жировой ткани, тем выше уровень ЛГ и тем тяжелее проявления синдрома. Таким образом, ановуляция обусловлена не патологией яичников, а дефицитом ФСГ и избытком ЛГ. Метод лечения зависит от клинической картиной и желания больной иметь детей. Всем больным с ожирением нужно попытаться снизить вес.

Цель лечения при синдроме поликистозных яичников - разорвать порочный круг, поддерживающий ановуляцию. Это можно добиться несколькими методами: снизив секрецию яичниковых андрогенов (с помощью пероральных контрацептивов или клиновидной резекции яичников), уменьшив периферическую продукцию эстрогенов (путем снижения веса) или повысив уровень ФСГ (с помощью гормонов).

Причиной хронической ановуляции с гиперэстрогенией могут быть также опухоли яичников: гранулезоклеточная опухоль, опухоль Бреннера, дермоидная киста, муцинозная цистоденома и метастазы в яичники. Эти опухоли секретируют либо эстрогены, либо андрогены, которые превращаются в эстрогены в периферических тканях.

К другим причинам хронической ановуляции относится первичная надпочечниковая гиперандрогения (обычно при неклассической форме недостаточности 21-гидроксилазы) и заболевания щитовидной железы.


Хроническая ановуляция с гипоэстрогенией.

Отрицательная проба с прогестагенами при хронической ановуляции указывает на снижение или отсутствие продукции эстрогенов. Основная причина - дефицит гонадотропных гормонов при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы.

Изолированный дефект гонадотропных гормонов в сочетании с нарушением обоняния наблюдается при синдроме Кальмана. Для этого заболевания характерны задержка полового развития и нарушение синтеза или секреции гонадолиберина.

Причиной вторичного гипогонадизма может быть заболевание гипоталамуса, при котором нарушается продукция гонадолиберина: краниофарингиома, пинеалома, глиома, диссиминированный гистиоцитоз Х, тератома, опухоль желточного мешка, туберкулез, саркоидз и метастазы опухолей. Травма и облучение ЦНС также могут вызвать гипоталамическую аменорею и снижение секреции СТГ, АКТГ, ТТГ и АДГ.

Чаще всего дефицит гонадотропных гормонов с хронической ановуляцией бывает обусловлен не органическими, а функциональными нарушениями гипоталамуса или высших нервных центров. Многие женщины говорят, что недавно пережили стрессовую ситуацию. Например, хроническая ановуляция может внезапно развиться у женщин, которые переживают смерть близких. При этом уровни гонадотропных гормонов и эстрогенов не превышают нижней границы нормы для ранней фолликулярной фазы. Хроническую ановуляцию могут вызвать чрезмерные физические нагрузки и значительное похудание. При этом аменорея обусловлена, по-видимому, не самим похуданием, а хроническим стрессом в сочетании со снижением массы жировой ткани.

Тяжелые хронические заболевания, например злокачественные опухоли, ХПН в терминальной стадии, также могут вызывать дисфункцию гипоталамуса и вторичный гипогонадизм.

При заболеваниях гипофиза хроническая ановуляция с гипоэстрогенией обусловлена 2 механизмами:

1- нарушение секреции ЛГ и ФСГ вследствие разрушения или повреждения гонадотропных клеток (например, гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром Шихана).

2- подавление секреции ЛГ и ФСГ при гиперпролактинемии (пролактинома).



Методы исследования:

- осмотр гинеколога

- исключение беременности

- анализ крови на гормональный статус (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон)

- рентгенография черепа (чтобы не пропустить опухоль гипоталамо-гипофизарной системы).


Имеются противопоказания необходима консультация специалиста.


#пилюлькинистра#гинекологистра#сдатьгормоны#аменорея#женскоездоровье#ищуврача#гоистра.




21 просмотр0 комментариев

Недавние посты

Смотреть все