Ишемическая болезнь сердца.



Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - состояние, при котором несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к гипоксии миокарда и накоплению токсических метаболитов; как правило, вызвана коронарным атеросклерозом.


Эпидемиология

Самая частая причина смерти в развитых странах. Статистика России на 2018 год всего зарегистрировано - 7817,8, из них установлено впервые - 1042,8 случаев на 100 000 человек населения.

Распространение заболеваемости инфаркта миокарда на 100 000 человек: мужчин - около 500; женщин - около 100.

Число умерших на 100 000 человек мужчин и женщин на 2018 год: 66,2.

За январь-октябрь 2020 года - показатель смертности от болезней системы кровообращения составил 620,7 смерти на 100 тыс., что на 6,6% выше, чем за аналогичный период 2019 год.

По данным ВОЗ на 2019 год смертность в мире от заболеваний сердца - около 9 млн. человек.


Клинические проявления ИБС весьма разнообразны: в типичных случаях это стенокардия напряжения, инфаркт миокарда.


Патофизиология

Ишемия миокарда развивается в том случае, если потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки. Как правило, она вызвана коронарным атеросклерозом, когда из-за атеросклеротической бляшки коронарный кровоток не может возрастать в достаточной степени.

Потребность миокарда в кислороде зависит от частоты и силы сердечных сокращений и от напряжения в стенке миокарда; последнее зависит от объема желудочков и давления в них. Повышение потребности в кислороде (при физической нагрузке и эмоциональном стрессе) приводит к ишемии, если одновременно не возрастает его доставка.

Доставка кислорода к миокарду зависит от кислородной емкости крови, коронарного кровотока и способности миокарда извлекать кислород из крови. Кислородная емкость определяется уровнем гемоглобина и оксигенацией крови, и, если нет анемии или болезней легких, она практически постоянна. В миокарде, в отличие от других органов экстракция кислорода из крови близка к максимуму уже в покое и не может существенно возрастать при нагрузке, поэтому повышенная доставка кислорода должна происходить прежде всего за счет увеличения коронарного кровотока. При нагрузке в миокарде накапливаются вещества, способствующие расширению артериол в миокарде, из-за чего кровоток в нем возрастает в несколько раз.

При коронарном атеросклерозе кровоток через стенозированные участки не может увеличиваться в достаточном количестве, повышенная потребность миокарда в кислороде при нагрузке не может быть удовлетворена и возникает ишемия миокарда.

Часто это сопровождается болью в груди - стенокардией. Если боль регулярно возникает при определенном уровне физической или эмоциональной нагрузки, говорят о стабильной стенокардии.

Степень сужения коронарных артерий при атеросклерозе непостоянна, а зависит от сосудистого тонуса: спазм стенозированных участков артерий дополнительно уменьшает кровоток. Причина спазма не ясна, возможно, он обусловлен возникающей на фоне атеросклероза дисфункцией эндотелия с нарушением выработки сосудорасширяющих веществ - таких, как окись азота и простациклина. У некоторых спазм коронарных артерий не вносит существенного вклада в развитие ишемии, но у других может даже более важную роль, чем сам стеноз; в большинстве случаев существенны и стеноз и спазм. Колебаниями сосудистого тонуса можно, объяснить, почему в разное время одна и та же нагрузка переносится больному по-разному.У некоторых больных наблюдается выраженный спазм участка коронарных артерий в отсутствие атеросклероза. При этом кровоснабжение миокарда резко ухудшается и боль может возникнуть даже в покое, то есть на фоне небольшой потребности в кислороде. Эту форму ИБС называют вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала).

\Если на фоне стабильной стенокардии внезапно возрастает частота и продолжительность приступов (которые появляются при небольшой нагрузке и даже в покое), говорит о нестабильной стенокардии. У 20% таких больных в течение 3 месяцев развивается инфаркт миокарда. Обычно эта форма ИБС сопряжена с тяжелым атеросклерозом, однако она встречается и при относительно не тяжелом поражении.

По данным коронарной ангиографии и интрокоронарной УЗИ,самая частая причина нестабильной стенокардии - разрыв атеросклеротической бляшки, вызывающей агрегацию тромбоцитов и образования тромба, иногда заметную роль играет спазм стенозированного участка. Сходные процессы лежат в основе инфаркта миокарда: более чем в 90% случаев он вызван тромбозом коронарных артерий, приводящим к стойкой ишемии и некрозу миокарда.


Эпидемиология

Основные факторы риска:

- артериальная гипертензия

- повышение ЛПНП "плохого" холестерина и понижение ЛПВП "хорошего"

- курение

- сахарный диабет

- пожилой возраст

- мужчины и женщины старше 50 лет

- ожирение

- ИБС в молодом возрасте у родственников (у женщин -до 65 лет, у мужчин - до 55 лет)

-гомоцистения (чем выше уровень гомоцистеина в крови, тем выше риск инфаркта миокарда, инсульта и атеросклероза периферических сосудов).

-повышенная свертываемость крови (у людей с высоки уровнем фибриногена риск инфаркта миокарда в несколько раз выше, чем у людей с низким).

- повышение уровня фактора VII в сочетании с курением или артериальной гипертензии повышает риск инфаркта миокарда в 50 раз.


Клинические формы ИБС:


ИБС - состояние, при котором несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к гипоксии миокарда и накоплению токсических метаболитов.



Стенокардия - боль в груди или в соседней анатомической области, вызванная ишемией миокарда.

* стабильная стенокардия - приступы, возникающие при физической и эмоциональной нагрузке и проходящая в покое в течение нескольких минут; во время приступов часто выявляется преходящая депрессия сегмента ST, необратимое повреждение миокарда не происходит.

* вазоспастическая стенокардия - приступы, обычно в покое,возникающие из-за спазма коронарных артерий и не связанные с повышением потребления кислорода; во время приступов часто выявляются преходящие изменения сегмента ST, обычно его подъем.

* нестабильная стенокардия - резкое увеличение частоты и продолжительности приступов стенокардии, появление приступов при меньшей нагрузке или в покое; без лечения высок риск инфаркта миокарда.

*безболезненная ишемия миокарда - эпизоды бессимптомной ишемии может быть выявлены с помощью ЭКГ или других исследований.

* инфаркт миокарда - некроз участка миокарда, связанный с длительным отсутствием кровоснабжения; обычно возникает из-за тромбоза коронарных артерий, в том месте где она была сужена атеросклеротической бляшкой; может быть первым клиническим проявлением ИБС или развивается на фоне стенокардии.


Обследования


1) Консультация кардиолога

Симптомы: неприятные ощущения в груди или в эпигастрии, характеризуются как давящие,сжимающие, жжение или чувство нехватки воздуха; боль не усиливается при дыхании. Приступ обычно длится несколько минут, редко более 10 минут (если нет нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда). Она быстро (менее чем за 5 минут) проходит после приема нитроглицерина под язык - это важный диагностический признак.

Боль обычно не имеет четкой локализации,ощущается за грудиной и в левой половине груди (может возникать в любом месте от нижней челюсти до пупка). Часто иррадиирует в плечо, верхнюю часть спины, шею, руки.


Провоцирующие факторы:

Приступы возникают:

- при повышенной нагрузке на миокард. Обычно это физическая нагрузка (подъем по лестнице, тяжелая работа, половой акт), эмоциональное напряжения, обильная еда, охлаждение (спазм сосудов конечностей и повышение ОПСС, что увеличивает напряжение в стенке миокарда).

Частота приступов:

Уровень нагрузки, провоцирующей приступ, а соответственно и частоту приступов относительно постоянны ( небольшие колебания обусловлены изменениями сосудистого тонуса).


Лабораторные и инструментальные исследования



  1. анализ крови: липидный профиль (холестерин), коагулограмма (свертываемость), уровень глюкозы, ТТГ, Т4 и Т3 свободные.

  2. ЭКГ в покое: у многих ЭКГ в покое оказываются нормальной, возможны патологические зубцы Q (признак перенесенного инфаркта миокарда) и не специфические изменения сегмента ST и зубца T. Поставить диагноз помогает ЭКГ во время приступов, когда могут возникнуть горизонтальные или косонисходящие депрессии сегмента ST или инверсия зубца Т; эти изменения проходят после того, как проходит боль.

  3. Нарузочные ЭКГ_пробы (с нагрузкой на тредмиле или велоэргометре). Его чувствительность и специфичность превышает 85%.

Используется для:

- для подтверждения ИБС

- для оценки риска инфаркта миокарда

- для определения эффективности антиангинальных средств

- для раннего выявления ИБС у людей, имеющих несколько факторов риска (например у пожилых, при назначением ЛФК).

Нагрузочная проба считается положительной, если во время нее появляется боль в груди или фиксируются изменения на ЭКГ.


4. Холтеровское мониторирование ЭКГ - позволяет выявить переходящие изменения сегмента ST. Они обнаруживаются примерно у 40% больных стабильной стенокардией, причем в большинстве случаев эпизоды безболевой ишемии возникают чаще, чем приступы стенокардии.


5. ЭХОКГ- в покое позволяет выявить нарушения локальной сократимости левого желудочка, говорящее об ишемии или о постинфарктном кардиосклерозе.


6. коронарная ангиография

Эталонный метод диагностики ИБС.

Показания для плановой коронарографии:

* тяжелая стенокардия напряжения, не поддающаяся медикаментозному лечению;

* резко положительные нагрузочные тесты;

* стенокардия напряжения на фоне сердечной недостаточности (фракция выброса левого желудочка больше 40%)

* постинфарктный кардиосклероз (в том числе выявляется при нагрузочной пробе);

* дилатационная кардиомиопатия с подозрением на ИБС;

* боль в груди,причина которой не установлена с помощью других методов.


При легком и среднем течении ИБС и достаточной эффективности медикаментозного лечения коронарография обычно не нужна.


7 .Сцинтиграфия миокарда

Изотоп (Tl или Тс-изонитрил) накапливается в миокарде пропорционально коронарному кровотоку; дефект накопления ("холодный очаг") указывает на зону ишемии или постинфарктный кардиосклероз.


Лечение

Общие сведения:

Лечение направлено на устранения приступов стенокардии, предотвращающие осложнения инфаркта миокарда и продления жизни. Устранение факторов риска: бросить курить, похудеть, лечить артериальную гипертензию и сахарный диабет.




Медикаментозная терапия:

Цель - устранить и предотвратить приступы стенокардии за счет восстановления баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Основные средства - нитраты, бетта-адреноблокаторы, антагонисты кальция.

Нитраты.

Антиангинальное действие нитратов основано на уменьшении потребности миокарда в кислороде. В обычных дозах они снижают тонус гладких мышц сосудов, особенно венул. Уменьшается венозный возврат к кислороду и, соответственно, объем левого желудочка, благодаря чему падает напряжения в его стенке и потребность в кислороде. Кроме того, нитраты расширяют коронарные артерии, увеличивают коронарный кровоток и доставку кислорода к миокарду. Это особенно важно для предотвращения и устранения спазма коронарных артерий.

Бетта-адреноблокаторы

Одним из основных препаратов для профилактики приступов стенокардии напряжения стали в-адреноблокаторы. Действия их основано на уменьшении потребности миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, артериального давления и силы сокращения желудочков.

Противопоказанием к в-адреноблокаторам служат: тяжелая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких,бронхиальная астма, выраженная брадикардия в покое, АВ-блокады и перемежающаяся хромота.

Длительное лечение ими может снижать уровень ЛПВП и повышать уровень ЛПНП ("плохого" холестерина) и триглицеридов, поэтому надо следить за этими показателями.

Антагонисты кальция

Используют для предотвращения приступов стенокардии напряжения и вазоспастической стенокардии. Все антагонисты кальция снижают потребность миокарда в кислороде и улучшают его доставку. Все антагонисты кальция могут слишком сильно снижать сократимость миокарда, поэтому из не следует назначать при левожелудочковой недостаточности.

Антиоксиданты интиме артерий ЛПНП подвергаются окислению, что значительно усиливает их атерогенность, поэтому их назначают для профилактики и лечения ИБС.


Хирургическое лечение ИБС

При сохранении приступов стенокардии, когда велик риск обширного инфаркта миокарда и внезапной смерти, может быть рекомендовано хирургическое лечение - коронарное шунтирование или баллонная коронарная ангиопластика.

Коронарное шунтирование:

При аортокоронарном шунтировании фрагмент подкожной вены ноги вшивают между восходящей аортой и коронарной артерией. Артериальные шунты более долговечны: через 10 лет они сохраняют проходимость в 80-90% случаев. Доказано, что коронарное шунтирование продлевают жизнь в следующих случаях:

1. при стенозе 50% диаметра ствола левой коронарной артерии;

2. при трехсосудистом поражении с левожелудочковой недостаточностью (фракция выброса меньше 40%).



Баллонная коронарная ангиопластика и коронарные стенты:

Ангиопластика лучше помогает при проксимальных стенозах небольшой протяженности вне мест ветвления артерий. При стенозах ствола левой коронарной артерии и тяжелых трехсосудистых поражений предпочтительнее коронарное шунтирование. Основные осложнения - отслойки интимы и тромбоз, что требует повторной ангиопластики.


Имеются противопоказания необходима консультация специалиста.


#ибс#холестерин#холтеристра#заболеваниясердцаисосудов#профилактикаибс#гоистра#истринскийрайон.


-




8 просмотров0 комментариев

Недавние посты

Смотреть все