Нарушения ритма сердца, часть 2.



Экстрасистолия

Распространенное явление: по данным холтеровского мониторирования ЭКГ экстрасистолы имеются у 60% здоровых взрослых людей. Риск экстрасистолии растет на фоне заболеваний сердца: после инфаркта миокарда желудочковая экстрасистолия наблюдается более чем у 80% больных.

Предсердные экстрасистолы распознают по преждевременным (часто и деформированным) зубцам Р. Источник предсердных экстрасистол может располагаться в левом или правом предсердии, иногда источников несколько. Предсердные экстрасистолы обычно нормально проводятся на желудочки, но могут и не проводиться. Иногда это ошибочно принимают за АВ-блокаду 2 степени. Важно подчеркнуть, задержка или блокирование проведения ранних экстрасистол - физиологические свойства АВ-узла. Бессимптомная предсердная и желудочковая экстрасистолия не требует лечения, нужно лишь успокоить больного. У некоторых экстрасистолия вызывает неприятные ощущения, которые они описывают как удары, толчки, перебои или замирания сердца. Между тем в 40% случаев эти жалобы не связаны с нарушениями ритма сердца. Если связь жалоб с экстрасистолией подтверждена, больного следует убедить, что его состояние не опасно и что отказ от алкоголя и адреностимуляторов может избавить его от неприятных ощущений в сердце.


Тахикардия



Тахикардией называют 3 и более последовательных сокращений сердца с частотой более 100 ударов/мин. В отсутствии гемодинамических нарушений надо прежде чем назначить лечение, определить источник и механизм аритмии. Тахикардия с узкими комплексами QRS почти всегда наджелудочковая, с широкими - либо наджелудочковая, либо желудочковая. Определить механизм тахикардии помогает массаж каротидного синуса и другие ваготропные приемы, а также внутривенное введение аденозина. Эти вмешательства проводят под непрерывном ЭКГ, имея под рукой реанимацию.


Синусовая тахикардия

Аритмией как таковой не является: скорее это физиологическая реакция на повышение симпатического тонуса. Ум взрослых ЧСС (пульс) при синусовой тахикардии почти никогда не превышает 200 ударов в минуту. Характерно постепенное начало и прекращение тахикардии, нормальное чередование синусового зубца Р и комплексов QRS.


Параксизмальная наджелудочковая тахикардия


Более чем в 80% случаев в основе этих аритмий лежит один из 2 механизмов:

  1. - АВ-узловая рецепрокная тахикардия - особенно у пожилых. На ЭКГ - тахиКардия с пульсом до 260 ударов/мин, комплексы QRS узкие, зубцы Р наклоняются на QRS.

  2. Ортодромная тахикардия - нужен дополнительный путь проведения вне АВ-узла. Это самая частая тахиаритмия при синдроме WPW.

Как правило, больной четко определяет начало параксизма по появлению сильного сердцебиения, которое может сопровождаться неприятными ощущениями в груди, головокружением или обмороками. Параксизмы бывают короткими, а могут длиться часами.


Мерцательная аритмия


Одна из самых частых аритмий. Ей страдают около 2% людей в возрасте 60-64 лет и до 12% старше 75 лет. Сама по себе может и не нести непосредственной угрозы для жизни, но она вызывает большую часть тромбоэмболий, приводит к дисфункции левого желудочка и мешает нормальной жизни. Большинство больных жалуются на утомляемость и одышку при физической нагрузке. Также мерцательная аритмия повышает риск инсульта. При ней он случается в 5,6 раз чаще. Если мерцательная аритмия возникает на фоне артериальной гипертензии или сердечной недостаточности, риск инсульта возрастает в 12 раз, на фоне митрального стеноза - в 17 раз. Мерцательная аритмия может приводить к обратимой дилатационной кардиомиопатии и восстанавливая синусовый ритм с помощью кардиоверсии или катетеризационной деструкции АВ- узла с последующей ЭКС иногда приводит к нормализации. Мерцательная аритмия очень часто встречается при сердечной недостаточности. Играет тут роль высокая частота сокращений желудочков (и как следствие снижение диастолического наполнения), потеря предсердной подкачки (ее вклад в сердечный выброс при сердечной недостаточности достигает 30%), хаотичный ритм желудочков.

Лечение мерцательной аритмии направлено на снижение частоты сокращений желудочков, профилактику тромбоэмболии и восстановление и поддержание синусового ритма.


Трепетание предсердий



Это распространенная аритмия, которая обычно развивается на фоне органических заболеваний сердца и легких и после операции на открытом сердце. Частота ритма предсердий - около 280-340 ударов/мин, желудочков - ниже, но тоже высокая, кратная ритму предсердий. На ЭКГ отмечают пилообразные волны f особенно выраженные в отведениях II, III, aVF, изолиния отсутствует.

Для экстренного купирования трепетаний предсердий лучше использовать электрическую кардиоверсию. У некоторых больных трепетание предсердий развивается на фоне мерцательной аритмии; это может произойти под действием антиаритмических препаратов, которые, устраняя мерцательную аритмию, создают условия для циркуляции импульса в предсердии.


У некоторых больных трепетание предсердий развивается на фоне мерцательной аритмии; это может произойти под действием антиаритмических препаратов, которые, устраняя мерцательную аритмию, создают условия для циркуляции импульса в предсердии.


Предсердные тахикардии


Существуют несколько видов предсердных тахикардий, различающихся по механизму и клинической значимости. Для всех них характерны частые предсердные ритмы, наличие изолинии и зубцов Р на ЭКГ. Ритм желудочков равен предсердному или ниже, в зависимости от АВ- проведения. Предсердные тахикардии часто развиваются при выраженной патологии предсердий, например на фоне тяжелой сердечной недостаточности.

Примерно в 70% случаев достаточно устранить электролитные нарушения. Если же они не поддаются медикаментозному лечению и вызывают выраженные гемодинамические нарушения, выполняют катетерную деструкцию АВ-узла с последующей ЭКС.


Желудочковые тахикардии и внезапная смерть



Большинство случаев внезапной смерти (около 80%) обусловлено ишемической болезнью сердца, а непосредственная причина смерти в 90% случаев - фибрилляция желудочков. У многих больных фибрилляция желудочков начинается с параксизма желудочковой тахикардии на фоне левожелудочковой недостаточности после инфаркта миокарда. Еще одна частая причина остановки кровообращения - ишемия миокарда.

Различают мономорфную и полиморфную устойчивую желудочковую тахикардию. При мономорфной тахикардии форма комплекса QRS постоянна и во время повторных параксизмов выглядит как при предыдущих. Эта тахикардия обусловлена повторным входом возбуждения, контур которого располагается обычно по краям постинфарктного рубца.

При полиморфной тахикардии меняется положение электрической оси сердца и амплитуда комплексов QRS в каждом отведении..



Брадиаритмии


Сейчас брадикардией считается ритм сердца с ЧСС (пульсом) ниже 50 ударов /минуту.

независимо от механизма брадиаритмии, если она вызвана предобморочным состоянием или обмороком, а также если асистолия длится более 3 с, показана постоянная ЭКС (кардиостимулятор). Важно учитывать состояние больного: так, на фоне лихорадки или сердечной недостаточности даже пульс 60 уд/мин, может свидетельствовать тяжелой патологии.

Синдром слабости синусового узла -это собирательный термин для различных бради- и тахиаритмий, которые имеют общую причину - дисфункцию синусового узла - и могут сменять друг друга у одного и того же больного.

Синусовая брадикардия широко распространена, часто проявляется неспособностью синусового узла увеличить ЧСС при физической нагрузке и стрессе. Жалобы имеют общий характер - утомляемость, непереносимость физических нагрузок.

АВ-блокада широко распространена и является самым частым показанием к кардиостимулятору. При блокаде проведения собственно в АВ-узле замещающий ритм имеет частоту - 40-50 уд/мин и устойчив. Если же замещающий ритм исходит из дистальных отделов системы Гиса - Пуркинье, он медленный (20-30 уд/мин) и неустойчив. Широкие комплексы QRS и АВ-блокада 2 степени типа Мобитц 2 говорят о нарушении проведения в системе Гиса - Пуркинье, а длинные интервалы РQ и периоды Венкебаха с узкими комплексами QRS говорят о блокаде в АВ-узле.

Современные кардиостимуляторы - сложные миниатюрные устройства со среднем сроком службы 8-10 лет. В адаптивные кардиостимуляторы встроены датчики, чувствителные к движениям тела или изменениям дыхания и меняющие частоту стимуляции в соответствии с заложенной программой.


Имеются противопоказания необходима консультация специалиста.

#холтеристра#аритмия#нарушенияритмасердца#поставитьхолтер#болезнисердца#пилюлькинистра#гоистра.



6 просмотров0 комментариев

Недавние посты

Смотреть все